Tomasz Prusiński Szacowanie przymierza terapeuty i pacjenta w procesie indywidualnej psychoterapii. Adaptacja i właściwości psychometryczne Skali Przymierza w Działaniu (WAI). Badania wstępne

Artykuł jest dostępny na warunkach międzynarodowej licencji 4.0 (CC BY-NC-ND 4.0).

* Nota odautorska: Autor publikacji składa serdeczne podziękowania Panu Profesorowi Adamowi Horvathowi oraz Doktor Marnie S. Barrett reprezentującej Society for Psychotherapy Research za zgodę na przygotowanie polskiej adaptacji narzędzia, Pani Profesor Lidii Cierpiałkowskiej i Pani Doktor Jowicie Kubiak za udostępnienie tłumaczenia skali WAI. 

Autor składa również serdeczne podziękowania Koleżankom i Kolegom ze Szkoły Psychoterapii Polskiego Instytutu Ericksonowskiego w Łodzi oraz Koleżankom i Kolegom z Poradni Zdrowia Psychicznego Specjalistycznego Szpitala Wojewódzkiego w Ciechanowie za pomoc w prowadzeniu badań.

Artykuł jest formą podziękowania, zmarłej nagle i niespodziewanie, Pani Profesor Elżbiecie Aranowskiej za współpracę przy konsultacji planu walidacyjnego, za wszelkie wskazówki metodologiczne i statystyczne, za wszystkie lata wspierania mnie w rozwoju naukowym, współpracy przy projektach naukowych oraz za wyjątkową przyjaźń.

Badania przedstawione w niniejszym artykule naukowym finansowane były z grantu BSTP 32/19-I Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego.

Wprowadzenie

Przymierze w działaniu, nazywane również w literaturze przedmiotu przymierzem terapeutycznym (Zetzel, 1956), „dobrodziejstwem dopasowania” terapeuty i pacjenta (Kohut, 1984), partnerstwem terapeutycznym (McWilliams, 2018), sojuszem terapeutycznym czy sojuszem roboczym (Greenson, 1967), uważa się obecnie za najważniejszy, i dywergentny z orientacją teoretyczną psychologa czy psychoterapeuty, czynnik skutecznej interwencji psychologicznej (Hubble, Duncan, Miller, 1999). Dotyczy to wszystkich form pomocy psychologicznej, w tym zwłaszcza psychoterapii, ale też diagnozy (Stemplewska-Żakowicz, 2016). Podkreśla się, że przymierze psychoterapeuty i pacjenta (czy klienta¹) jest istotnym czynnikiem doświadczeń korektywnych i nośnikiem zmiany (Czabała, 2013). Wskazuje się również, że jest to wspólny wysiłek dwóch osób walczących wspólnie przeciwko patologii występującej u jednej z nich (Greenson, 1967; McWilliams, 2018). Skłonność do stosowania procedur technicznych czy też „robienia psychoterapii” bez wstępnego zabezpieczenia przymierza identyfikuje się jako jeden z najczęstszych błędów popełnianych zwłaszcza przez początkujących psychoterapeutów.

Uważa się, że efektywność psychoterapii jako szczególnej formy leczenia jest określoną, uruchamianą w czasie jej oddziaływania, strukturą specyficznych i niespecyficznych czynników leczących. W każdej modalności psychoterapeutycznej istotnym czynnikiem niespecyficznym jest przymierze terapeutyczne. Klasyczne metaanalizy wyników badań Wilsona i Lipseya (2001) nad uwarunkowaniami efektywności psychoterapii potwierdziły, że wariancja rezultatu końcowego psychoterapii wyraża pochodną czynników niespecyficznych. Sojusz terapeutyczny stanowi ważny i potężny predyktor wyników leczenia, szacowany na 7,5% wariancji całkowitej wyników terapii (Martin, Garske, Davis, 2000; Horvath i in., 2011).

Istnieją jednak opracowania, które podkreślają, że efekt współpracy terapeutycznej wyrażany poprzez powiązanie przymierza terapeutycznego i rezultatów (efektów psychoterapii) jest wieloaspektowym procesem, i nie można go wyjaśnić prostą korelacją (Meier, Barrowclough, Donmall, 2005; Barrowclough i in., 2010).

^{1 W niniejszej pracy, wyłącznie dla zrozumiałości treści tekstu naukowego, używane będzie jedno z tych określeń: pacjent.}

Spory zbiór badań, których autorzy rozważają znaczenie przymierza w działaniu dla efektów leczenia terapeutycznego, podważa istnienie prostych zależności przyczynowo-skutkowych. Pomimo silnej korelacji pomiędzy współpracą terapeutyczną a wynikiem leczenia w różnych kontekstach, ustalenie przyczynowości dotyczącej relacji terapeutycznej i efektów psychoterapii jest trudne. Wynika to z powodu głównych cech aktorów w ramach przymierza, tj. pacjenta i psychoterapeuty, oraz faktu, że współzależności pomiędzy przymierzem a rezultatami nie da się eksperymentalnie kontrolować (Afolabi, Adebayo, 2017). Badania nad przymierzem powinny uwzględniać wnioski również z takich analiz i zmienne moderujące omawiane w ograniczeniach wspomnianych badań.

Przymierze w działaniu można określić jako zaangażowaną i opartą na wzajemnym zaufaniu współpracę psychoterapeuty z pacjentem, której zasadniczą perspektywę wyznaczają wspólnie określone i wyznaczone do realizacji cele. Przymierze terapeutyczne to pewna część relacji terapeuty i pacjenta, która ma charakter racjonalny. Aby przymierze mogło się zawiązać, pacjent musi posiadać ukierunkowaną potrzebę zdrowienia, pewne poczucie bezradności oraz świadomą potrzebę współpracy z psychoterapeutą (Greenson, 1967). Niektórzy autorzy postulują, że pojawienie się przymierza terapeutycznego łączy się z koniecznością uprzedniego występowania fazy przygotowawczej w terapii, dochodzi w niej do stymulowania rozwoju takiej relacji (Geisman, 1987).

Badania nad przymierzem terapeutycznym w polskiej psychologii nie mają zbyt długiej historii. Istnieje niewielki materiał empiryczny (Cierpiałkowska, Kubiak, 2010). Nie ma wypracowanych wartościowych narzędzi do pomiaru przymierza psychoterapeutycznego. Jedną z takich metod jest skala WAI (Working Alliance Inventory – Skala Przymierza w Działaniu). Chociaż skala WAI, i nie tylko ta (Hatcher, Barends, 1996), jest używana na świecie od dziesięcioleci, dokładnie od końca lat osiemdziesiątych ubiegłego wieku, to psychologowie i psychoterapeuci w Polsce nie dysponują jej wartościową adaptacją.

Na świecie kwestionariusz WAI jest szeroko stosowany w badaniach nad psychoterapią i innymi formami pomocy psychologicznej. Bywa również używany do badania profesjonalnej relacji z psychologiem, występującym jako doradca czy diagnosta (Multon i in., 2003; Stemplewska-Żakowicz, 2016). Zagadnienie przymierza terapeutycznego wydaje się ważne i domaga się poznania również w polskiej rzeczywistości. Tak więc pierwszym krokiem w głębszym poznaniu natury omawianego zjawiska w przestrzeni polskiej psychoterapii jest przedstawienie narzędzia pomiarowego o wysokich parametrach psychometrycznych i zapewnienie możliwości jego wykorzystania w diagnozie i w badaniach naukowych.

Podstawy teoretyczne skali WAI

Pomimo że współcześnie nadal nie uzgodniono wspólnej definicji konstruktu (Fitzpatrick, Iwakabe, Stalikas, 2005; Horvath, 2005), wiele prac dotyczących tego zjawiska przyjmuje klasyczną już dziś panteoretyczną koncepcję przymierza terapeutycznego Bordina (1979). Jest to koncepcja, która uwzględnia założenie o istotnej roli pacjenta w osiąganiu zmiany w terapii. Według założeń tej koncepcji sojusz to pewna część, aspekt, relacji między pacjentem szukającym pomocy i zaangażowanym na rzecz zmiany terapeutą (Cierpiałkowska, Kubiak, 2010).

Poddając wnikliwej analizie teoretycznej konstrukt przymierza terapeutycznego, Bordin sugeruje, że przymierze obejmuje trzy zintegrowane elementy składowe: uzgodnienie celów (goals), wyznaczenie zadań (tasks) oraz rozwój więzi (bonds).

Zwłaszcza przez okres przełomu lat siedemdziesiątych i osiemdziesiątych ubiegłego stulecia komponenty te były precyzowane i klaryfikowano ich definicje. W większości szkół terapeutycznych dwa pierwsze elementy ustala się zazwyczaj podczas pierwszych spotkań terapeuty z pacjentem, na etapie diagnozy i zawierania kontraktu (Klajs, 2017). Efektywność ich realizacji zależy jednak od trzeciego wymiaru, który budowany jest przez cały okres spotkań z psychoterapeutą. Wymiar rozwoju więzi nie jest możliwy do ustalenia w kontrakcie. Bordin (1979) podkreśla, że wynegocjowanie odpowiedniego sojuszu terapeutycznego, we wspomnianych trzech wymiarach, jest warunkiem koniecznym sukcesu w leczeniu. Siła sojuszu terapeutycznego współdecyduje o wyniku procesu terapeutycznego dla pacjenta (Hatcher, Gillaspy, 2006). Zdaniem Bordina, przymierze w działaniu jest tym, co pozwala pacjentowi na zbudowanie zaufania wobec proponowanego leczenia, zaakceptowanie go i przestrzeganie ustalonych reguł pracy na kolejnych jego etapach.

Model sojuszu w teorii Bordina (1979) należy wyraźnie odróżnić od koncepcji relacji doradczej Rogersa (1951; 1957) i koncepcji wpływu interpersonalnego Stronga (Strong, 1968; LaCrosse, 1980). Kryterium rozróżnienia jest tu wymiar wzajemności porozumienia. Koncepcja przymierza terapeutycznego Bordina, co podkreślają też kontynuatorzy tego nurtu badań, wskazuje na istnienie w sojuszu komponenty współpracy i zgodności między terapeutą a pacjentem. Realizacja określonej zmiany w terapii odbywa się poprzez osiąganie ustalonych celów i zadań, co jest z kolei możliwe dzięki tworzącej się między tymi osobami więzi oraz porozumieniu i obopólnemu uzgodnieniu tych pierwszych.

Alternatywne definicje, zwracając uwagę na fakt, że terapeuta jest raczej kimś na wzór doradcy, nie uwzględniały znaczenia współpracy i stopnia zgody, jaką ma pacjent wobec proponowanego przez psychoterapeutę sposobu leczenia. Stanowisko Bordina znacząco odchodziło od tych dwóch wspomnianych orientacji, podkreślając znaczenie współzależności i wzajemnej zgody terapeuty i pacjenta w określaniu celów procesu terapeutycznego. Jakość wzajemnego zrozumienia i zgody w budowanym sojuszu jest głównym składnikiem skuteczności. Sam sojusz jest pewnym narzędziem, który ułatwia wprowadzenie i wykorzystanie charakterystycznych dla danej modalności terapeutycznej technik pracy (Bordin, 1979). Sojusz zapewnia zatem kontekst, w którym praca specyficznymi narzędziami i strategiami jest możliwa.

Skala WAI – historia pomiaru

Walidowane specjalistyczne narzędzie diagnostyczne, skalę WAI, stworzyli Horvath i Greenberg (1986; 1989). Mierzy ono subiektywnie odczuwane przymierze pacjenta z terapeutą. Narzędzie operacjonalizuje konstrukt sojuszu w działaniu zgodnie z koncepcją teoretyczną Bordina (1979). Pozwala na zmierzenie każdego z trzech komponentów przymierza terapeutycznego na podstawie samoopisu badanego, który proszony jest o ustosunkowanie się do określonych twierdzeń.

Od okresu pierwszej publikacji Horvatha i Greenberga (1986), prezentującej narzędzie WAI, przez okres następnych niespełna trzech dekad prowadzono liczne badania empiryczne z użyciem skali (Martin, Garske, Davis, 2000). Większość z nich jako cel główny lub przynamniej poboczny stawiała sobie walidację psychometryczną skali WAI. Sami autorzy skali WAI postulowali potrzebę przeprowadzenia empirycznej kontroli czynnikowej struktury przygotowanego narzędzia, której jako pierwsi podjęli się Tracey i Kokotovic (1989). Od połowy lat dziewięć-dziesiątych duża część artykułów naukowych prezentujących badania walidacyjne skali WAI prowadzona była na próbach wylosowanych z populacji osób pochodzących ze średniej klasy uczęszczających na krótkoterminową cotygodniową psychoterapię (Guedeney i in., 2005). Wskazywano w nich, że dobre wstępne przymierze w działaniu ma dodatnią wartość predykcyjną dla powodzenia psychoterapii.

Rekomendacje Horvatha (1994), żeby używać skali w zróżnicowanych sytuacjach pomocy psychologicznej zaowocowały dalszymi badaniami. Ich rezultaty wskazywały, że dobre przymierze w działaniu, mierzone skalą WAI, prowadzi do oczekiwanych rezultatów pomocy psychologicznej. Skala zaczęła być używana w poradnictwie psychologicznym (Mallinckrodt, Nelson, 1991; Satterfield, Lyddon, 1995), opiece pielęgniarskiej nad osobami przewlekle chorymi psychicznie (Forchuk, 1995) czy celem oceny jakości przymierza w leczeniu pacjentów uzależnionych (Connors i in., 1997). Większość wspomnianych badań potwierdziło wartość skali WAI.

Podkreślić należy fakt, że nierozwiązanym problemem jest kwestia struktury czynnikowej skali. Większość z publikowanych studiów nie potwierdza trzyczynnikowej struktury przymierza w działaniu (Tracey, Kokotovic, 1989; Salvio i in., 1992; Hatcher i in., 1995; Hatcher, Barends, 1996; Claus, Gillaspy, 2000). Rezultaty analiz wskazują na model strukturalny z pojedynczym czynnikiem ogólnym lub na przykład na rozwiązanie z sześcioma czynnikami. Struktura trzyczynnikowa jest wskazywana sporadycznie. Badacze wyjaśniają powody takiego stanu rzeczy, wskazując na odmienne okoliczności pomiaru w kolejnych badaniach czy różne próby badawcze. Dodatkowo podkreśla się fakt, że osoby w kolejnych próbach badawczych różniły się między sobą pod względem długości trwania procesu terapeutycznego. Powodów w trudnościach zachowania struktury czynnikowej dopatruje się nawet w tym, że badane są procesy terapeutyczne prowadzone w różnej modalności, co zdaniem Bordina (1979), w przypadku tak zdefiniowanego przymierza, nie powinno mieć znaczenia.

Przez okres od zaprezentowania skali przymierza do chwili obecnej rozwinięto kilka skróconych wersji skali WAI. Niektóre z nich, jak na przykład propozycja Tracey i Kokotovica (1989), kwestionariusz 12-itemowy o nazwie WAI-S, charakteryzują się lepszymi wartościami psychometrycznymi od pełnej wersji narzędzia.

Cel badań własnych

Celem niniejszego artykułu jest przedstawienie procesu adaptacji Skali Przymierza w Działaniu, w skrócie określanej jako WAI (Working Alliance Inventory), oraz zdefiniowanie przymierza terapeutycznego na podstawie wyników uzyskanych w badaniach diad psychoterapeuta – pacjent w polskim społeczeństwie. W prezentowanych badaniach określono rzetelność i trafność teoretyczną skali WAI. Przymierze terapeutyczne nie jest nowym konstruktem, a określenie jego jakości jest ważne zarówno dla psychoterapeutów, jak i pacjentów. Zastosowanie trafnego i rzetelnego narzędzia do pomiaru przymierza terapeutycznego wydaje się kluczowe dla oceny procesu terapeutycznego oraz skuteczności procesu leczenia.

Metoda

Uczestnicy

Badanie pilotażowe, mające na celu wstępną walidację psychometryczną skali WAI zwłaszcza w wymiarze trafności teoretycznej, przeprowadzone zostało w 2018 r. Próbę dobierano w taki sposób, aby badani reprezentowali większość województw Polski. W badaniu walidacyjnym dokonano oceny przymierza w działaniu na podstawie 85 diad psychoterapeuta – pacjent.

Próbę badawczą stanowiło 85 pacjentów: 57 kobiet i 28 mężczyzn, w wieku od 17 do 70 lat (M = 36,28; SD = 11,44) uczęszczających na psychoterapię indywidualną. Większość z nich miała wykształcenie wyższe (52,9%) lub średnie (38,8%) i zamieszkiwała miasta powyżej 100 tyś. mieszkańców (69,4%). Z całej próby 26 osób (30,6%) było samotnych, a 26 osób – w związku małżeńskim (30,6%). W momencie pomiaru pacjenci mieli za sobą od 2 (2,4%) do 960 (1,2%) sesji (M = 53,63; SD = 137,68). 61 osób (71,8%) uczęszczało na psychoterapię raz w tygodniu, zaś większość sesji psychoterapeutycznych odbywała się przez 50–60 minut (78,9%).

Po stronie psychoterapeutów w badaniu udział wzięło 41 kobiet i 14 mężczyzn, w wieku od 28 do 58 lat (M = 41,38; SD = 8,52). Psychoterapeuci biorący udział w badaniu pracowali w modalnościach: psychoanalitycznej lub psychodynamicznej, ericksonowskiej, systemowej, humanistycznej i Gestalt. Odnotować należy minimalny udział w badaniu przedstawicieli podejścia poznawczo-behawioralnego. 89,4% wszystkich badanych psychoterapeutów było w trakcie lub po ukończonym, co najmniej dwuletnim, szkoleniu z psychoterapii.

Procedura badania

Badania były dobrowolne i anonimowe. Rozmowę o uczestnictwie w badaniu inicjowano z psychoterapeutą, zaś po jego wstępnej zgodzie, a przed zasadniczym badaniem, badani: psychoterapeuta i pacjent informowani byli o celu badania i proszeni o wyrażenie zgody na badanie. Po uzyskaniu takiej zgody badany psychoterapeuta wypełniał kwestionariusz dotyczący przymierza w działaniu i kartę z pytaniami o zmienne demograficzne oraz zmienne z kontekstu pracy psychoterapeutycznej, takie jak: liczbę odbytych sesji z pacjentem, częstotliwość spotkań, średnia długość sesji.

W przypadku pacjenta pomiar rozpoczynał się od wypełnienia przez niego kwestionariusza dotyczącego przymierza terapeutycznego, a następnie pacjent wypełniał baterię skal dotyczących oceny jakości życia, w tym zwłaszcza dobrostanu emocjonalnego, psychicznego i społecznego. Na końcu pomiaru badany pacjent wypełniał metryczkę zawierającą pytania o dane socjodemograficzne, takie jak: płeć, wiek, wykształcenie czy miejsce zamieszkania. W badaniu przeanalizowano dane zebrane w jednorazowym pomiarze. Uczestnicy nie otrzymywali wynagrodzenia za udział w badaniu.

Narzędzia pomiarowe

Walidowana wersja skali WAI

Skala WAI ma dwie wersje: dla pacjenta i dla psychoterapeuty. Każda z nich składa się z 36 analogicznych twierdzeń operacjonalizujących konstrukt współpracy w terapii, które badany ocenia na skali Likerta jako trafnie bądź nietrafnie opisujące współpracę w ocenianej diadzie pacjent – terapeuta. Wynik z kwestionariusza WAI można policzyć dla trzech podskal: Celów², Zadań³ i Więzi⁴ oraz określić jakość przymierza w działaniu poprzez oszacowanie wyniku ogólnego. Każdą podskalę buduje 12 itemów, 6 pozytywnych i 6 negatywnych.

^{2 Przykładowe pozycje skali z formularza psychoterapeuty: W terapii z X doświadczam potrzeby wyjaśnienia celu naszych spotkań, Aktualne cele naszych spotkań są ważne dla X, X i ja pracujemy w kierunku osiągnięcia obopólnie ustalonych celów, Ustanowiliśmy między nami dobre porozumienie odnośnie tego, jakiego rodzaju zmiany byłyby dobre dla X. X oznacza pacjenta. W kwestionariuszu, dokładnie w treści pozycji, pozostawione jest puste miejsce na uzupełnienie go imieniem pacjenta.}

^{3 Przykładowe pozycje skali z formularza pacjenta: Y i ja zgadzamy się co do kroków, które mają być podjęte, aby polepszyć moją sytuację, Przeżywam zamieszanie wobec tego, co robimy w terapii, Jest dla mnie jasne, na czym polegają moje zobowiązania w terapii, Jest dla mnie jasne, czego Y oczekuje ode mnie, abym robił w trakcie terapii, Rzeczy, których zrobienia wymaga ode mnie Y w terapii, nie mają większego sensu. Y oznacza psychoterapeutę. W kwestionariuszu, dokładnie w treści pozycji, pozostawione jest puste miejsce na uzupełnienie go imieniem psychoterapeuty.}

^{4 Przykładowe pozycje skali z formularza pacjenta: W kontakcie z Y czuję dyskomfort, Mam przekonanie, że Y mnie lubi, Wierzę, że Y jest autentycznie zatroskany o mój dobrostan, Czuję, że Y nie jest do końca szczery ze mną odnośnie uczuć, jakie do mnie żywi. Y oznacza psychoterapeutę.}

Pozostałe miary walidacyjne

W badaniach walidacyjnych zastosowano również:

– Kwestionariusz Satysfakcji z Życia (TSWLS). Jest to polska adaptacja skali Pavota, Diener i Suh (1998) wykonana przez Cieciucha i Karaś (2017). Kwestionariusz mierzy zintegrowaną ocenę życia jako całości, która trwała, trwa i będzie trwała.

– Kwestionariusz Dobrostanu Psychologicznego (PWBS). Jest to skrócona wersja polskiej adaptacji skali Ryff (1989) wykonana przez Cieciucha i Karaś (2017). Narzędzie mierzy zintegrowany dobrostan jako całość. Poszczególne pozycje kwestionariusza PWBS operacjonalizują dodatkowo sześć komponentów dobrostanu psychologicznego: autonomię, panowanie nad otoczeniem, osobisty rozwój, pozytywne relacje z innymi, cel życiowy i samoakceptację.

– Kwestionariusz Społecznego Dobrostanu (SWB). Jest to polska adaptacja skali Keyes (1998) wykonana przez Karaś, Najderską i Cieciucha (2013). Narzędzie mierzy dobrostan społeczny rozumiany jako jakość własnego funkcjonowania społecznego. Poszczególne pozycje kwestionariusza SWB operacjonalizują dodatkowo pięć komponentów dobrostanu społecznego: wkład społeczny, integracja społeczna, aktualizacja społeczna, akceptacja społeczna i koherencja społeczna.

– Kwestionariusz Sprężystości Psychicznej (KSP) Blocka i Kremen (1996) w polskiej adaptacji Kaczmarka (2011). Narzędzie operacjonalizuje zmienną sprężystości psychicznej (resiliency), która wynika ze zdolności do dostosowywania zakresu samokontroli do wymogów sytuacji. Ta cecha osobowości odgrywa podstawową rolę w procesie skutecznego radzenia sobie z trudnościami.

– Kwestionariusz Prosperowania (FS) Dienera z zespołem (2009) w polskiej adaptacji Kaczmarka i Baran (2009). To krótkie 8-itemowe narzędzie do estymacji jakości funkcjonowania w ważnych obszarach, takich jak: relacje, samoocena, cel, optymizm. Skala zapewnia pojedynczy wynik.

Wskaźniki rzetelności i trafności polskich adaptacji zastosowanych narzędzi upoważniały do ich zastosowania w badaniach.

Proces adaptacji skali WAI w Polsce

Proces adaptacji skali WAI rozpoczęto od uzyskania oficjalnej zgody autora oryginału skali. Zgodę na przygotowanie polskiej adaptacji narzędzia wyraził Horvath oraz instytucja Society for Psychotherapy Research, która obecnie posiada prawa autorskie do skali WAI.

Narzędzie zostało przetłumaczone z języka angielskiego na język polski przez niezależnego tłumacza niebędącego psychologiem. Równolegle uzyskano wersję tłumaczenia skali wykonaną przez Cierpiałkowską i Kubiak z Uniwersytetu im. Adama Mickiewicza w Poznaniu. Powstałe w ten sposób dwie wersje językowe zostały porównane, sprawdzone i skorygowane, co końcowo doprowadziło do ustalenia ostatecznego brzmienia pozycji testowych, uwzględniając nie tylko ich poprawność językową, ale także równoważność semantyczną i funkcjonalną z oryginałem. W efekcie otrzymano pierwszą wersję językową kwestionariusza.

Przygotowana w ten sposób wersja narzędzia została przetestowana na próbie siedmiu osób w celu dokonania bazowej oceny, czy instrukcja oraz pozycje skali są zrozumiałe dla osób badanych. Przebadano 3 kobiety oraz 4 mężczyzn (w wieku 23–26 lat, wykształcenie średnie oraz wyższe). Badani po wypełnieniu kwestionariusza zapraszani byli na rozmowę z prowadzącym badanie, podczas której mogli podzielić się odczuciami towarzyszącymi im w trakcie wypełniania skali, i w której pytano ich o to, czy instrukcja i pytania były jasne i zrozumiałe oraz czy któreś z pytań budziło jakieś wątpliwości lub sprawiało trudności. Badani ocenili kwestionariusz jako zrozumiały, choć również jako angażujący uwagę.

Po tym etapie weryfikacji skala została poddana procedurze retranslacji i kwestionariusz został przetłumaczony zwrotnie na język angielski. Inny tłumacz (również nie psycholog) dokonał retranslacji polskiej wersji na język oryginału. Wersja oryginalna i tłumaczenie zostały następnie porównane, a wszelkie niuanse językowe i różnice przedyskutowano, formułując pozycje testowe w polskiej wersji językowej kwestionariusza w sposób bardziej jednoznaczny. Poprawki, które naniesiono, dotyczyły kilku określeń i tak opracowaną wersję skali potraktowano jako ostateczną wersję pilotażową.

Zaznaczyć należy, że przystępując do adaptacji kwestionariusza i formułując pozycje testowe w polskiej wersji językowej, brano pod uwagę zagadnienie różnic kontekstów kulturowych: kultury oryginalnej – amerykańskiej, w której narzędzie zostało stworzone, i kultury polskiej, w której miało być adaptowane (konstruowane), spełniając określone zadania. Dyskutowano zatem obecność w kwestionariuszu aspektów emikalnych kultury amerykańskiej i starano się poprawiać pozycje testowe, doprowadzając do eliminacji wariancji zależnej od kultury amerykańskiej. Takich poprawek wprowadzono niewiele. Polska wersja narzędzia również została przygotowana w dwóch wersjach: dla psychoterapeuty i dla pacjenta. Takimi wersjami skali dokonano pomiaru, a następnie wykonano jej walidację psychometryczną.

Wyniki

Trafność polskiej adaptacji skali WAI

Konfirmacyjna analiza czynnikowa. W celu oszacowania struktury przymierza w działaniu mierzonego za pomocą skali WAI opierającej się na konceptualizacji Bordina (1979) przeprowadzono konfirmacyjną analizę czynnikową (CFA). Sprawdzono dopasowanie modelu obejmującego trzy czynniki latentne: Cele, Zadania, Więzi oraz metazmienną Przymierza w działaniu. Model strukturalny, ze zmiennymi latentnymi i ich modelem pomiarowym, zilustrowano graficznie na rycinie 1. Układ opisuje relacje dla wprowadzonych zmiennych latentnych i odpowiadających im zmiennych obserwowalnych. Model strukturalny, ze zmiennymi latentnymi, był stały, zmieniał się jedynie proponowany dla nich model pomiarowy, stąd na rycinie 2 dodatkowo przedstawione są cztery różne poddane analizie modele.

Rycina 1. Konfirmacyjna analiza czynnikowa (CFA). Model trzech zmiennych latentnych: Cele – Uzgodnienie celów, Zadania – Wyznaczenie zadań, Więzi – Rozwój więzi oraz ich model pomiarowy, metazmienna Przymierza w działaniu. Zmienne obserwowalne (wskaźniki cząstkowe) operacjonalizujące zmienne latentne oznaczone są skrótami kolejnych pozycji skali WAI

Rycina 2. Cztery modele pomiarowe uwzględnione w analizach

Zastosowana konfirmacyjna analiza czynnikowa miała na celu sprawdzenie, czy ustalone teoretycznie wymiary rzeczywiście tworzą podskale zbudowane ze wskaźników cząstkowych oraz na ile struktura czynnikowa uzyskana dla próby polskiej jest porównywalna ze strukturą oryginału, co byłoby dowodem na trafność czynnikową rodzimej adaptacji skali WAI.

Konfirmacyjne analizy czynnikowe modelu strukturalnego przeprowadzono w czterech oddzielnych propozycjach pomiarowych. Było to podyktowane dotychczasowymi sposobami analizowania powiązań modelu teoretycznego z pomiarowym i potrzebą znalezienia najbardziej trafnego (Bartholomew i in., 2008). Bogata literatura zagraniczna wskazuje, że analizy czynnikowe przeprowadzane były w kilku wersjach. Zaproponowano również własną wersję analiz, która została tu przedstawiona.

Postanowiono sprawdzić i przygotować takie rozwiązanie, które w najwyższym stopniu będzie objaśniało analizowane zjawisko. Żaden model, nawet bardzo dobrze dopasowany, nie jest jedynym modelem dystrybuującym zjawisko. W procesie adaptacji kulturowej rzeczą znaczącą i wartościową jest sprawdzanie alternatywnych modeli.

W pierwszej analizie postanowiono sprawdzić dopasowanie trzyczynnikowego modelu strukturalnego przymierza w działaniu wyłącznie na wynikach pomiaru z wersji skali WAI przeznaczonej dla psychoterapeuty, w drugiej analizie – na wynikach pomiaru z wersji przeznaczonej dla pacjenta (Hatcher, Gillaspy, 2006).

Trzecia konfirmacyjna analiza czynnikowa przeprowadzona została na różnicach między wynikami pomiaru z wersji skali przeznaczonej dla pacjenta i psychoterapeuty, czwarta zaś – na uśrednionych sumach wyników pomiaru z obu wersji skali WAI. Rezultaty analiz podsumowano w tabeli 1.

Tabela 1. Wskaźniki dopasowania dla alternatywnych modeli przymierza w działaniu

Po przeanalizowaniu indeksów dopasowania modelu teoretycznego z modelem pomiarowym oraz po sprawdzeniu i interpretacji wartości parametrów ścieżkowych i wariancji szacujących model uznano, że najlepszy jest model trzyczynnikowy uśrednionej sumy, natomiast na granicy akceptowalności pozostaje model trzyczynnikowy różnicy. Oba modele charakteryzują się w większości indeksów dobrymi lub granicznie akceptowalnymi wartościami dopasowania (wyjątek stanowi GFI), natomiast, co równie istotne, wartości parametrów ścieżkowych i wariancji szacujących model są zdecydowanie lepsze w przypadku modelu trzyczynnikowego uśrednionej sumy.

Dwa pierwsze modele opierające ocenę przymierza psychoterapeutycznego jedynie na pomiarze oceny psychoterapeuty lub pacjenta, mimo że na poziomie indeksów dopasowania modelu uzyskały dobre wartości wskaźników, to już interpretacja wartości współczynników ścieżkowych tych modeli wskazała na mierne i nieakceptowalne wartości wobec przyjmowanych w literaturze (Bartholomew i in., 2008; Konarski, 2016; Szymańska, 2016). Potwierdza się tym samym założenie teoretyczne Bordina (1979), że w procesie zawiązania i utrzymania przymierza terapeutycznego znaczenie ma fakt współzależności i wzajemnej zgody terapeuty oraz pacjenta w określaniu celów procesu terapii. Stąd rozpatrywanie przymierza opierające się wyłącznie na ocenie jednej ze stron budzi uzasadnione wątpliwości.

Najlepszy, model trzyczynnikowy uśrednionej sumy, zakładał, że ocena przymierza psychoterapeutycznego w trzech wymiarach: Celów, Zadań i Więzi oraz w wyniku ogólnym to średnia z ocen dokonanych przez obie osoby: prowadzącego proces terapii psychoterapeuty i aktywnie uczestniczącego w nim pacjenta. W przypadku indeksów dopasowania modelu teoretycznego do pomiarowego wartość najważniejszego estymatora dopasowania modelu RMSEA wynosi ,03 i znajduje się poniżej wartości ,08, którą przyjęto jako powszechnie obowiązujące kryterium (Szymańska, 2016). Wskazuje to na dobre dopasowanie modelu (Konarski, 2016). Ponadto dla skali WAI otrzymana wartość ilorazu statystyki χ2 i liczby stopni swobody nie przekraczają wartości 2,5, a nawet czyni zadość kryterium bardziej restrykcyjnemu, zalecającemu, by odrzucić modele, w których ten stosunek przekracza 2. Jedynie wskaźnik zmienności empirycznej macierzy osiągnął wartość poniżej sugerowanej w literaturze normy. Model trzyczynnikowy uśrednionej sumy skali WAI wzmacniany i potwierdzany jest ponadto wynikiem z konfirmacyjnej analizy czynnikowej modelu trzyczynnikowego różnicy.

Model trzyczynnikowy różnicy między psychoterapeutą a pacjentem oceniających proces psychoterapeutyczny zakładał, że silne przymierze psychoterapeutyczne istnieje wówczas, gdy rozbieżności między psychoterapeutą a pacjentem w ocenie różnych jego wymiarów są niewielkie lub równe zeru. Model ten okazał się dopasowany do danych empirycznych. Wynik z modelu trzyczynnikowej różnicy wzmacnia wartość i adekwatność tego modelu operacjonalizacji przymierza w działaniu, w którym o przymierzu w terapii wnioskuje się na podstawie wysokiej mocy zgodności ocen dokonywanych równocześnie z obu stron: psychoterapeuty i pacjenta.

Zastosowana konfirmacyjna analiza czynnikowa miała na celu sprawdzenie, czy ustalone teoretycznie wymiary rzeczywiście tworzą podskale zbudowane ze wskaźników cząstkowych oraz na ile struktura czynnikowa uzyskana dla próby polskiej jest porównywalna ze strukturą oryginału, co byłoby dowodem na trafność czynnikową rodzimej adaptacji skali WAI. Dla narzędzia przymierza w działaniu założony model uśrednionej sumy, obejmujący 3 czynniki latentne, wykazał się dobrym dopasowaniem oraz akceptowalnymi wartościami współczynników ścieżkowych modelu.

Interkorelacje podskal skali WAI

Ważnych informacji o trafności narzędzia WAI dostarczyło sprawdzenie korelacji między jego podskalami.

Model teoretyczny Bordina (1979), wskazujący na różne komponenty przymierza w działaniu, nie rozwiązuje jednoznacznie kwestii zależności między dymensjami przymierza terapeutycznego. Z psychometrycznego punktu widzenia podskale charakteryzujące się ortogonalnością dają lepszą możliwość opisu samego procesu terapeutycznego i przewidywania rezultatu terapii. Niezależność podskal pozwala zakładać, że każdy wymiar przymierza ma wyjątkowy udział w całości rozpatrywanego konstruktu. Horvath i Greenberg (1989) podkreślają, że podczas budowania skali WAI dążono do maksymalizowania różnic między podskalami.

Wysiłki te tylko częściowo przyniosły oczekiwane rezultaty.

Z badań Horvatha (1981) i Moseley (1983) wynika, że wszystkie podskale przymierza pokrywają się w znacznym stopniu. Korelacje na poziomie ,6–,9 wskazują, że wymiary dzielą na wysokim poziomie kowariancję. Metaanalizy Hatchera i Gillaspy (2006) również nie potwierdziły pełnej niezależności podskal. Korelacje podskal, w tych ostatnich badaniach, uzyskano na poziomie ,5–,9. Jak do tej pory nie potwierdzono niezależności skal.

Tabela 2 zawiera współczynniki korelacji rho Spearmana między podskalami policzone dla wyników uzyskanych w bieżących badaniach.

Tabela 2. Macierz korelacji między podskalami WAI

Współczynniki korelacji przedstawione w tabeli 2 potwierdziły dotychczasowe ustalenia. Podskale pozostają w istotnej korelacji. Przedstawione wyniki wskazują, że korelacje między podskalami są umiarkowane lub wysokie oraz dodatnie. Wysokość wartości współczynników rho Spearmana pozwala wnioskować o zasadniczej współzależności wymiarów przymierza w działaniu. Wielkość uzyskanych korelacji każe postawić pytanie, które nadal powinno być uważnie eksplorowane: czy faktycznie istnieją koncepcyjnie różne komponenty sojuszu próbkowane przez te skale? Bieżące wyniki interkorelacji nie dają możliwości jednoznacznego rozstrzygnięcia i ustalenia odpowiedzi na postawione pytanie.

Korelacje skali WAI z innymi narzędziami

W celu analizy trafności skali WAI przeprowadzono analizę korelacji wyników kwestionariusza z rezultatami narzędzi walidacyjnych. W literaturze światowej istnieją badania trafności kryterialnej skali WAI i jej skróconych wersji (Hatcher, Gillaspy, 2006; Horvath i in., 2011; Miragall i in., 2015), ale w Polsce nie ma wartościowych adaptacji narzędzi operacjonalizujących ten sam lub podobny konstrukt, które mogłyby stanowić podstawę analiz trafności w wymiarze kryterialnym. Stąd dla uzyskania informacji w zakresie trafności teoretycznej wybrano narzędzia mierzące inne zmienne, co do których na podstawie dotychczasowych doniesień z badań empirycznych i ustaleń teoretycznych można oczekiwać, że będą z badanym konstruktem istotnie związane.

Dotychczasowe studia wskazują, że istnieje związek między przymierzem terapeutycznym a wynikami uzyskiwanymi w procesie psychoterapii w zakresie odczuwanej satysfakcji i zmiany funkcjonowania. Wyniki wskazują, że istnieje zgodność między wysoką oceną przymierza terapeutycznego a satysfakcją. Silne przymierze w działaniu współwystępuje z poczuciem zmian życiowych w oczekiwanym kierunku. Jak podkreśla Horvath i Greenberg (1989), celem interwencji psychoterapeutycznej jest rozwiązanie wewnętrznych konfliktów pacjenta, silne przymierze dające duże prawdopodobieństwo uzyskania oczekiwanych rezultatów związane jest z odczuwaniem pozytywnego nastroju i lepszym funkcjonowaniem. Miragall wraz z zespołem (2015) ustaliła, że przymierze terapeutyczne pozwala wyjaśnić 36% klinicznie istotnych zmian w życiu pacjentów. Pacjent określany jako „nie zmieniony” otrzymywał niższe wyniki na skali WAI wobec tych pacjentów, których określano jako „pacjent z poprawą” lub „pacjent wyleczony”.

Skoro zatem wysoka jakość przymierza w działaniu jest postulowana jako predyktor poprawy funkcjonowania, wzrostu globalnej satysfakcji w stopniu większym niż metoda leczenia (Safran, Muran, 2000), to szacowanie związków między przymierzem a satysfakcją z życia, dobrostanem czy sprężystością jest wartościowe i wnosi kluczowe informacje o trafności teoretycznej narzędzia. Rezultaty bieżących analiz podsumowano w tabeli 3.

Tabela 3. Współczynniki korelacji podskal i wyniku ogólnego WAI z wynikami narzędzi walidacyjnych

Zgodnie z przewidywaniami wyniki: ogólny i z podskal WAI pozostają w istotnej korelacji, o przewidywanym kierunku, z miarami walidacyjnymi. W szczególności warto zwrócić uwagę na wysokie korelacje wymiarów przymierza ze skalą Prosperowania, co jest zgodne z założeniami, a także z wynikami z dotychczasowych badań (Busseri, Tyler, 2003; Smits i in., 2015). Korelacje z wynikami kwestionariusza TSWLS i KSP są istotne, ale niższe, jednak kierunek zależności potwierdza oczekiwania.

Rezultaty analiz korelacji wskazują, że pacjenci, którzy w procesie terapii mają zawiązane z psychoterapeutą silne przymierze w działaniu, funkcjonują również w ogólnie wyższym dobrostanie rozumianym jako generalne zadowolenie z życia czy doświadczanie pozytywnego afektu, ale też w dobrostanie traktowanym bardziej holistycznie, który jest nieodłącznym, długotrwałym elementem zdrowego rozwoju człowieka. W powyższym zakresie Autor niniejszej publikacji przygotował odrębny artykuł naukowy omawiający związki między przymierzem w działaniu a doraźnymi i trwałymi rezultatami procesu psychoterapii (Prusiński, w recenzji).

Rzetelność skali WAI

Dla oszacowania rzetelności poszczególnych podskal, jak również wyniku ogólnego skali przymierza w działaniu, posłużono się kilkoma współczynnikami. Rzetelność estymowano współczynnikiem zgodności wewnętrznej α Cronbacha, indeksem rzetelności konstruktu CR Jöreskoga, współczynnikiem γ Aranowskiej oraz współczynnikiem korelacji wewnątrzklasowej ρ2.

W przypadku informacji o rzetelności narzędzia istotna jest nie tylko odpowiedź na pytanie, jak dokładnie wyniki obserwowane odzwierciedlają odpowiadające im wyniki prawdziwe, ale również ważne jest określenie, jak precyzyjnie wyniki obserwowane pozwalają badaczowi na uogólnienie dotyczące zachowania osoby w określonej klasie sytuacji, a w tym przypadku jest to przymierze psychoterapeutyczne. Z uwagi na coraz większą popularność współczynnika generalizowalności w tabeli 4 podano wartości ρ2, zaznaczając jednocześnie, że ρ2 zawsze jest niższe od α Cronbacha (Aranowska, 2005). Umożliwi to na szerszym poziomie porównanie rzetelności podskal tego narzędzia z wartościami innych podskal w innych narzędziach.

Tabela 4. Współczynniki rzetelności dla podskal i wyniku ogólnego skali WAI

Przedstawione w tabeli 4 wielkości estymatorów wskazują, że pomiar przymierza psychoterapeutycznego dokonany skalą WAI charakteryzuje się wysoką rzetelnością. Wysoka rzetelność pomiaru dotyczy zarówno wyniku ogólnego, jak i wyniku uzyskanego dla poszczególnych wymiarów przymierza w działaniu: uzgodnienia celów, wyznaczenia zadań i rozwoju więzi. To, co istotnie wskazuje na wysoką rzetelność pomiaru dokonywanego narzędziem WAI, to wartości współczynników rzetelności zmiennej latentnej policzone według propozycji Jöreskoga. Nawet γ – współczynnik rzetelności Aranowskiej, która koryguje obciążony estymator Jöreskoga, uzyskała wysokie i satysfakcjonujące wartości.

Dyskusja

Istotnym powodem prowadzenia badań empirycznych w psychoterapii jest możliwość włączenia empirycznie potwierdzonych wniosków do planowanych interwencji leczących (Hilsenroth, Cromer, 2007). Adaptacja narzędzia mierzącego przymierze terapeutyczne może potencjalnie pomóc określić jakość tego niespecyficznego czynnika leczącego oraz wskazać optymalne strategie i techniki psychoterapii. Każdy pacjent jest inny, podobnie sposób pracy z nim, a narzędzie WAI ma wesprzeć w precyzyjnym poznawaniu pacjenta i prowadzeniu jego psychoterapii.

Głównym celem omówionych badań była prezentacja parametrów psychometrycznych skali do pomiaru przymierza w działaniu, mierzącego dodatkowo jego trzy wymiary: uzgodnienie celów, wyznaczenie zadań i rozwój więzi. Przyjęta strategia walidacyjna przyniosła oczekiwane rezultaty, wskazując, już na poziomie badań pilotażowych, na zadowalającą dobroć pomiaru jakości przymierza w działaniu narzędziem WAI.

Trafność pomiaru skalą WAI, szacowana za pomocą konfirmacyjnej analizy czynnikowej, interkorelacji komponentów konstruktu głównego i korelacji z innymi narzędziami, osiągnęła zadowalające oceny i została, zwłaszcza na poziomie struktury czynnikowej i korelacji z kryteriami zewnętrznymi, potwierdzona. Wyniki konfirmacyjnej analizy czynnikowej wykazały trafne przypisanie pozycji testowych do postulowanych wymiarów przymierza w działaniu.

Cennym działaniem dokonanym podczas tego procesu walidacji było przyjęcie aż czterech różnych modeli realizacji pomiaru przymierza w działaniu i przeprowadzenie na wynikach każdego z nich analiz struktury czynnikowej. Sprawdzanie alternatywnych modeli pomiarowych w sytuacji pierwszych badań narzędziem, z którym nie istniały wcześniej doświadczenia pomiarowe w danej populacji, pozwala wybrać możliwie najlepszy, zarówno pod względem poziomu dopasowania, jak i charakterystyk ścieżkowych, model. Wybrany, jako najlepszy, model trójczynnikowy uśrednionej sumy jest nową propozycją, w przypadku analiz konfirmacyjnych w zakresie trafności niespotykaną. Do tej pory większość analiz konfirmacyjnych opierała się na wynikach pomiaru uzyskanych ze skali przeznaczonej dla pacjenta lub terapeuty, a wyniki tych analiz często dopiero wtórnie porównywano.

Model uśrednionej sumy pozwala dokonywać analiz walidacyjnych na wynikach pomiaru w swej istocie łączących ocenę obu stron, zarówno pacjenta, jak i terapeuty. Jest to, co do zasady, ocena wspólna, dwustronna, co w najwyższym stopniu czyni zadość definicji konstruktu przymierza, który jest procesem między dwiema osobami. Co istotne, w warunkach polskich, analiza konfirmacyjna omawianego modelu strukturalnego potwierdziła istnienie trzyelementowej struktury przymierza w działaniu wskazywanej w koncepcji Bordina (1979) i tak też operacjonalizowanej przez kolejne zespoły badawcze (Horvath, Greenberg, 1989).

Uzyskane wskaźniki spójności dla wszystkich podskal były bardzo wysokie, wskazując na wysoki stopień pokrywania pozycjami testowymi kolejnych podskal i ich silną wewnętrzną homogeniczność. Wartości zależności pomiędzy podskalami WAI, ujawnione w badaniach polskich, są niższe od uzyskanych w badaniach prowadzonych w innych krajach. Wyniki przeprowadzonych analiz nie potwierdzają jednak w pełni istnienia odrębnych skal, ich niejednorodność stanowi być może bardziej złożony problem i będzie wymagała dalszych badań empirycznych.

Zaadaptowane narzędzie umożliwi jednak precyzyjniejsze, w porównaniu z adaptacjami narzędzi przygotowanymi poza Polską, identyfikowanie wymiarów przymierza w działaniu, czyli zarówno jakości uzgodnionych celów i wyznaczonych zadań, jak i poziomu rozwiniętej więzi. Jest to szczególnie ważne w kontekście potrzeby doprecyzowania tych wymiarów procesu leczenia, które decydują o postępach w leczeniu psychoterapią i o kluczowej kwestii, jaką jest stała poprawa funkcjonowania, a czasami pełne wyzdrowienie. Możliwość pomiaru w warunkach polskich przymierza w działaniu otwiera nowe perspektywy badawcze i stanowi ważny krok w kierunku zdefiniowania czynników leczących w psychoterapii.

Ujawniona, w badaniach polskich, zależność między podskalami wskazywać może, że należy oczekiwać, iż rozwój przymierza terapeutycznego odbywa się równolegle w większości zdefiniowanych jego komponentów oraz że przymierze jest pewnym procesem wewnętrznie uzależnionych od siebie elementów. Chcąc zatem precyzyjnie uchwycić zjawisko przymierza w działaniu, należy równocześnie rozpatrywać wiele jego aspektów. Budowanie relacji terapeutycznej między terapeutą i pacjentem jest wynikiem skomplikowanej sieci interakcji definiowanych przez założone w teorii Bordina (1979) wymiary.

Rozbudowana analiza rzetelności skali WAI, uwzględniająca nie tylko standardowe estymatory tego wymiaru dobroci pomiaru narzędziem psychologicznym, pokazała, że współczynniki rzetelności wszystkich podskal i wyniku ogólnego osiągają wysokie wartości. W tym zakresie wartościowe byłoby jedynie utrzymanie wartości rozpatrywanych estymatorów na tak wysokim poziomie w kolejnych rundach walidacyjnych, co wcale nie musi okazać się łatwym zadaniem. W studiach nad analizą wartości psychometrycznych, prowadzonych przez Horvatha i Greenberga (1989) na oryginalnej wersji narzędzia, uzyskano zbliżone współczynniki zgodności wewnętrznej Cronbacha. Dla całej skali α uzyskała wartość ,93, zaś dla podskal wartości graniczne z ,9. Podobnie wersje skrócone skali WAI uzyskują wysokie wartości spójności wewnętrznej (Miragall, 2015). W końcu chociaż badania nad charakterystyką psychometryczną skali WAI przedstawiono dopiero obecnie, a walidacja dotyczyła stosunkowo szeroko zdefiniowanej populacji i opierała się przede wszystkim na próbie niedobieranej w sposób losowy, to jednak argumenty statystyczne prezentowane w tym artykule z nawiązką wystarczają, by rekomendować narzędzie zarówno w dalszych badaniach empirycznych, jak i w indywidualnej diagnozie.

Ograniczenia i implikacje dla dalszych badań

Rezultaty walidacyjne zaprezentowane w tym raporcie nie zaspokajają potrzeby dalszych replikacji badań. Walidacja psychometryczna narzędzia to właściwie proces, który nigdy się nie kończy. Wiedza na temat tego, co mierzy i jak mierzy skala, jest coraz pełniejsza w miarę jej kolejnych zastosowań. Bieżące wyniki badań otwierają nową perspektywę rozumienia i pomiaru przymierza terapeutycznego w polskiej psychoterapii. Efektem analiz walidacyjnych jest konkretne narzędzie. Jednak przyjęta strategia walidacyjna w swej istocie niesie określone ograniczenia, jak choćby możliwość generalizowalności wyników. Dalsze badania empiryczne i przyjmowane sposoby analizy dobroci skali WAI powinny je uwzględniać i znosić.

Przyszłe badania wymagają zwiększenia wielkości próby, zarówno po stronie pacjentów, jak i po stronie psychoterapeutów, celem zapewnienia większego wsparcia zwłaszcza dla analiz czynnikowych. Spora część badań prowadzonych przez różne zespoły badawcze (Tracey, Kokotovic, 1989; Salvio i in., 1992; Hatcher i in., 1995; Busseri, Tyler, 2003; Miragall, 2015) rzadko przekracza liczbę 200 osób po stronie badanych pacjentów. Psychoterapeutów jest jeszcze mniej.

Nie chodzi wyłącznie o zwiększenie ilościowe uczestników badań, ale również o zapewnienie solidnych reprezentacji osób o różnych charakterystykach zmiennych ubocznych. Obecna próba była zbyt mała i zbyt heterogeniczna, by móc wyodrębnić homogeniczne podgrupy badanych. Wartościowe bowiem byłoby sprawdzenie, czy przymierze w działaniu operacjonalizowane skalą WAI związane jest z konkretną metodą terapeutyczną, z modelem psychoterapii proponowanym przez tę czy inną orientację terapeutyczną (Munder i in., 2010). Chociaż panteoretyczny model Bordina (1979) wskazuje, że tak rozumiane przymierze w działaniu nie powinno być uzależnione od konkretnej modalności terapeutycznej, to jednak nadal nie są znane szerokie badania empiryczne potwierdzające teoretyczne założenia modelu. Rekomenduje się, aby przyszłe studia analizowały strukturę przymierza w indywidualnej psychoterapii, uwzględniając sposób leczenia.

Bieżąca próba walidacyjna złożona była z osób cierpiących na różne zaburzenia i choroby psychiczne. Badania nie pozwoliły sprawdzić, czy pomiar narzędziem WAI różnicuje badanych z uwagi na tę czy którąś ze zmiennych z kontekstu zmiennych ubocznych. Istotne zmienne, których wartość różnicująca nie została przeanalizowana, to choćby wiek czy wykształcenie osób uczęszczających na psychoterapię, liczba odbytych sesji psychoterapii, czas i intensywność spotkań z psychoterapeutą. Każda praca walidacyjna uwzględniająca powyższe wnosi kolejne ważne informacje o trafności skali WAI.

Podkreślić również należy, że weryfikowany model przymierza powinien w przyszłości zostać poddany eksploracyjnej analizie czynnikowej celem wzmocnienia wniosków opartych na wynikach konfirmacyjnej analizy czynnikowej (Aranowska, 2005). Pozwoliłoby to potwierdzić model przymierza w działaniu wynikający z rozwiązania otrzymanego z zastosowania konfirmacyjnej analizy czynnikowej i wtórnie, jeśli wyniki byłby odmienne lub przynajmniej niejednoznaczne, przeprowadzić na odkrytych deskryptywnych modelach eksploracyjnych analizę konfirmacyjną. Otwarte na ten moment pozostaje zatem pytanie o możliwość modyfikacji skali WAI w kierunku redukcji pozycji testowych i przygotowania narzędzia w wersji skróconej. Wielu psychoterapeutów i pacjentów wnosiło uwagę, że narzędzie jest rozbudowane, a jego wypełnienie pracochłonne.

Eksploracyjna analiza czynnikowa odpowiedziałaby również na pytanie, czy w populacji polskiej istnieją inne komponenty przymierza. Wspomniany wątek porusza też istotne zagadnienie stabilności zaproponowanego modelu strukturalnego. Dalsze badania empiryczne z pewnością rzucą światło na to zagadnienie.

W konsekwencji omówionych ograniczeń obecnych badań niezbędna staje się identyfikacja w przyszłości potencjalnych moderatorów jakości przymierza terapeutycznego.