Grażyna Kmita Interakcje w triadzie matka-ojciec-dziecko w diagnozie i terapii dzieci urodzonych ze skrajnym wcześniactwem

Wprowadzenie

Według definicji Światowej Organizacji Zdrowia skrajne wcześniactwo definiowane jest jako narodziny przed skończeniem 28. tygodnia wieku ciążowego (March of Dimes, 2012). Ważnym kryterium jest też urodzeniowa masa ciała, którą uznaje się za skrajnie małą, jeśli nie przekracza 1000 g. Jak podkreśla Ingelfinger (2007), jeszcze w roku 1960 noworodek urodzony z masą 1000 g miał zaledwie 5% szans na przeżycie, podczas gdy obecnie jest to aż 95%. Nadal jednak skrajne wcześniactwo stanowi czynnik ryzyka zaburzeń rozwoju (Johnson, Marlow, 2011; Bieleninik, Koss, Bidzan, 2016), i to nie tylko ze względu na skutki niedojrzałości biologicznej dziecka oraz powikłania medyczne, szczególnie te negatywnie wpływające na rozwijający się układ nerwowy, ale również poprzez możliwe związki z jakością relacji rodzice- dziecko (Kmita, 2013).

Na temat związków pomiędzy wcześniactwem a zaburzeniami rozwoju napisano już bardzo wiele. Co więcej, znaczna liczba prac uwzględnia oddziaływanie czynników środowiskowych, takich jak specyfika wczesnych doświadczeń dziecka w trakcie hospitalizacji, status społeczno-ekonomiczny rodziny, wykształcenie matki itp. Jednak w stosunkowo niewielu spośród znanych mi badań uwzględniono rolę relacji rodzice-dziecko, a w szczególności interakcji w triadzie matka-ojciec-wcześniak. Choć nieliczne, wskazują one na wartościowość tego typu analiz dla lepszego zrozumienia związków pomiędzy biologicznymi i środowiskowymi uwarunkowaniami rozwoju wcześniaków, a także w procesie diagnozy i terapii psychologicznej. Jako przykład warto przytoczyć wyniki analiz uzyskane przez badaczy izraelskich (Gueron-Sela i in., 2015), dokumentujące tezę, że jakość oddziaływań rodzicielskich może mieć większe znaczenie dla rozwoju poznawczego i społecznego dzieci urodzonych przedwcześnie niż dzieci donoszonych. Czynnikami prognostycznymi za- równo dla dalszego rozwoju poznawczego, jak i społecznego dzieci przedwcześnie urodzonych okazały się dystres emocjonalny matki (ale nie ojca) oraz jakość interakcji triadycznych. Jednakże pogłębione analizy doprowadziły autorów tej pracy do bardzo interesujących wniosków. Okazało się, że wyniki uzyskane przez dzieci w rozwoju poznawczym oraz społecznym dają się wyjaśnić poprzez odmienne wzory interakcji pomiędzy biologicznymi czynnikami ryzyka (przynależność do grupy wcześniaków versus dzieci urodzonych o czasie) oraz cechami środowiska opiekuńczego. Wskaźniki rozwoju poznawczego najlepiej wyjaśniała hipoteza podwójnego ryzyka^¹ (ang. dual risk lub inaczej diathesis-stress), a w rozwoju społecznym – hipoteza zróżnicowanej podatności^² (ang. differential susceptibility). W tym konkretnym przy- padku oznacza to, że wyższy poziom dystresu u matki oraz gorsza jakość współpracy w triadzie pozwalała „przewidzieć” niższe wyniki wcześniaków zarówno w zadaniach poznawczych, jak i w próbach społecznych w porównaniu z dziećmi urodzonymi o czasie. Natomiast niższy poziom dystresu matki i lepsza jakość interakcji  triadycznych dodatkowo wyjaśniała przewagę wcześniaków nad dziećmi urodzonymi o czasie, jeśli chodzi o wybrane wskaźniki rozwoju społecznego, ale już nie poznawczego. Wskazuje to na konieczność uwzględniania w badaniach nad rozwojowymi skutkami wcześniactwa nie tylko stanu emocjonalnego rodziców, ale również jakości ich współpracy z dzieckiem w triadzie. Ponadto pokazuje, że badanie interakcji triadycznych może pomoc w wyjaśnieniu zarówno mechanizmów patoogizacji rozwoju tej grupy dzieci, jak i mechanizmów chroniących rozwój.

¹ Zgodnie z hipotezą podwójnego ryzyka, jeśli biologiczne czynniki podatności (np. wcześniactwo) współwystępują z pewnymi, negatywnymi czynnikami środowiskowymi, to można się spodziewać określonych, negatywnych skutków rozwojowych. 

² Hipoteza zróżnicowanej podatności (Belsky, 1997, za: Belsky, Pluess, 2009), odnosi się do zróżnicowanej podatności na oddziaływania środowiska, w zależności od posiadania określonych cech czy „czynników ryzyka”. Ten sam czynnik „ryzyka” czy wariant biologiczny może prowadzić do negatywnych albo pozytywnych efektów rozwojowych w zależności od jakości oddziaływań środowiska społecznego (Kmita, 2018). 

Tymczasem badania nad interakcjami rodziców z dziećmi urodzonymi przedwcześnie w znacznej mierze dotyczą diady, a nie triady, przy czym najczęściej matka-dziecko, a znacznie rzadziej ojciec-dziecko. Ponadto wyniki tych badań są niejednoznaczne, a czasem wręcz sprzeczne. Dla przykładu, choć większość autorów wskazuje na trudności interakcyjne zarówno wcześniaków, jak i ich matek, to są również badania dokumentujące większą wrażliwość na sygnały dziecka u matek dzieci urodzonych przedwcześnie (Van de Weijer-Bergsma, 2009) oraz na większe kompetencje interakcyjne samych dzieci z grupy podwyższonego ryzyka biologicznego w porównaniu z dziećmi urodzonymi przedwcześnie bez większych powikłań oraz dziećmi donoszonymi (Greenberg, Crnic, 1988). Z kolei inne badania wskazują na obniżoną responsywność czy inaczej wrażliwość na sygnały dziecka, niezależnie od płci rodzica (Baldoni i in., 2011). Według niektórych autorów, źródeł wymienionych trudności interakcyjnych można doszukiwać się w poporodowych, trauma- tycznych doświadczeniach rodziców. Z badań wynika, że zaburzenia po stresie traumatycznym występują aż u 15-53% matek dzieci hospitalizowanych na oddziałach intensywnej opieki noworodkowej oraz u 8-33% ojców (Hynan, Mounts, Vanderbilt, 2013). W badaniach polskich kryteria PTSD spełniało 51% matek i 33% ojców intensywnie leczonych noworodków (Aftyka i in., 2014). 

Ponadto źródłem trudności może być również specyfika funkcjonowania noworodków i niemowląt urodzonych przedwcześnie, wynikająca zarówno z niedojrzałości biologicznej, powikłań zdrowotnych, jak i nietypowych, niedostosowanych do rozwojowych potrzeb dziecka doświadczeń związanych z intensywnym leczeniem. W tym kontekście łatwiej można zrozumieć wyniki badań wskazujących na zmniejszanie się trudności w interakcjach matka-wcześniak z wiekiem dziecka (Greenberg, Crnic, 1988; Kmita, Majewska, 2013). Ponadto można również znaleźć prace wskazujące na istnienie czynników chroniących tworzącą się relację matka-dziecko przed negatywnymi skutkami wcześniactwa. Zdaniem Coppoli i współautorów (2007), taką rolę może odgrywać więź matki z własną matką, a w szczególności autonomiczny styl więzi/przywiązania. Okazało się bowiem, że matki niemowląt z bardzo małą urodzeniową masą ciała, które same miały autonomiczny styl więzi z własną matką, były bardziej wrażliwe na sygnały dziecka w porównaniu z matkami niemowląt donoszonych, podczas gdy matki z pozostałymi stylami więzi odznaczały się mniejszą wrażliwością na sygnały dziecka (Coppola, Cassiba, Costantini, 2007).

Z kolei wyniki nielicznych prac nad jakością interakcji wcześniaków z obojgiem rodziców, jak np. opisanych wyżej badań Gueron-Seli i współpracowników (2015) czy Kmity (2013), wyraźnie wskazują na potrzebę uwzględnienia procesów triadycznych, jeśli chcemy zrozumieć przebieg rozwoju tych dzieci i wyjaśnić, dlaczego niektóre z nich rozwijają się względnie prawidłowo, a inne doświadczają trudności. W dalszej części tekstu spróbuję wykazać, że uwzględnienie procesów triadycznych może stanowić ważny wkład do praktyki klinicznej, zarówno w odniesieniu do diagnozy, jak i terapii dzieci urodzonych przedwcześnie.

Analiza interakcji triadycznych

Dokładniejsze omówienie znaczenia relacji i interakcji w triadzie oraz w diadzie dla rozumienia problemów dzieci z grupy ryzyka zaburzeń rozwoju można znaleźć w tekście Kmity (2018). W tym miejscu należy jedynie podkreślić, że zarówno interakcje triadyczne, czyli z udziałem trzech osób, jak i diadyczne, czyli z udziałem dwóch osób, są bezpośrednio obserwowalnym, behawioralnym aspektem relacji i obejmują sekwencję zachowań ukierunkowanych społecznie, w określonych ramach czasowych i we wspólnym polu uwagi. Warto w tym przypadku odróżnić tzw. strukturę uczestników od struktury uczestnictwa (Shugar, Kmita, 1990; Kmita, 2005). Tak jak fakt obecności dwóch osób nie jest warunkiem wystarczającym do za- istnienia interakcji w diadzie, tak fakt obecności trzech osób nie wystarcza, by doszło do interakcji w triadzie. Struktura uczestników mówi nam o liczbie i statusie partnerów interakcyjnych (np. dziecko-dorosły; dziecko-rodzic itp.), ale nie przesądza o zaistnieniu wymiany interakcyjnej. Dopiero struktura uczestniczenia wiąże się bezpośrednio z faktem zaistnienia koordynacji linii aktywności partnerów, czyli sensu strictoz interakcją w diadzie/triadzie. W dalszej części tekstu będę używała określeń diada i triada zarówno w odniesieniu do struktury uczestników, jak i struktury uczestniczenia.

Interakcje stanowią obserwowalny aspekt relacji rodzice-dziecko i można je analizować na poziomie zarówno makroanalitycznym, jak też mikroanalitycznym. Ten pierwszy odnosi się do próby wyodrębnienia pewnych bardziej ogólnych wymiarów lub kategorii zachowań. Przykładem może być poszukiwanie bliskości w Procedurze Obcej Sytuacji, jakość koordynacji zachowań interakcyjnychw systemie oceny regulacji interakcyjnej w diadzie (Kmita, Kiepura, 2009; Kmita, 2013; Kmita, Majewska, 2013) czy harmonijna współpraca– jeden z wymiarów do oceny wzajemnie responsywnej orientacji (Kochanska i in., 2008). Natomiast drugi z wymienionych poziomów, czyli mikroanaliza, jest próbą uchwycenia dynamiki zachowań obserwowanych z sekundy na sekundę, najbardziej podstawowych, jak patrzenie, ekspresja mimiczna, zachowania proksemiczne, dotyk itd. Istotą mikroanalizy jest przyjęcie perspektywy zatrzymanej chwili czy swego rodzaju „szkła powiększającego”. Zachowania analizowane są w sposób ciągły, w zwolnionym tempie, bez narzucania kategorii o charakterze ewaluatywnym, ze szczególnym ukierunkowaniem na uchwycenie dynamiki interakcji. Warto zauważyć, że analiza podobnych, podstawowych kategorii behawioralnych dokonana poprzez rejestrowanie jedynie częstości ich wystąpienia w określonych przedziałach czasowych jest już bliższa makroanalizie. Przykładami zastosowania mikroanalizy w odniesieniu do interakcji triadycznych są prace zespołu Fivaz-Depeursinge i Corboz-Warnery (1999), Hedenbro i Liden (2002), Kmity (2013) czy Feldman (2012). Warto podkreślić, że jedynie dwie ostatnie z wymienionych odnoszą się do interakcji rodziców z dziećmi urodzonymi przedwcześnie.  

Proponowany w tej pracy sposób rozumienia triady i analizy interakcji mieści się w szerszym podejściu do diagnozy i terapii dzieci, które w zespole Katedry Psychologii Klinicznej Dziecka i Rodziny, przy Wydziale Psychologii UW, zostało roboczo nazywane podejściem fenomenologiczno-relacyjnym. Jego wstępny zarys został przedstawiony w wystąpieniach Święcickiej, Maryniak i Kmity (m.in. na II Krajowej Konferencji Psychologii Klinicznej). W największym skrócie podejście to sprowadza się do relacji, rozumienia i refleksji. Chodzi tu o taki proces diagnozy i terapii, który poprzez relację z rozumiejącym, wspierającym i podążającym psychologiem umożliwi dziecku i rodzicom doświadczenie nie tylko własnych stanów psychicznych, ale też siebie nawzajem w nowy, prorozwojowy sposób (Kmita, 2018). A zatem znaczenie relacji sprowadza się w tym podejściu do oddziaływania na relację przez relację i to zarówno w procesie diagnozy, jak i wszelkich oddziaływań profilaktycznych i terapeutycznych. Relacja ma być oparta na przyjęciu postawy rozumiejącej i sprzyjać refleksji zarówno psychologa, jak i dziecka oraz rodziców nad unikatowym, jednostkowym i wspólnym doświadczeniem. To z kolei prowadzi do pogłębionego rozumienia tych wyjątkowych doświadczeń, w całej ich złożoności i wielości możliwych uwarunkowań. Stąd tak ważne jest łączenie perspektywy relacyjnej i fenomenologicznej, gdyż jak podkreśla Kvale (2004, s. 62), perspektywa fenomenologiczna to nic innego, jak: „[…] rozjaśnianie zarówno tego, co jawi się, i sposobu, w jaki się pojawia. Badając perspektywę podmiotu w odniesieniu do jego świata, próbuje opisać w szczegółach treści i strukturę świadomości podmiotu, pochwycić jakościowe zróżnicowanie ich przeżyć i rozjaśnić ich istotne sensy. […] zdaje się wykraczać poza bezpośrednio przeżywane sensy, aby […] uczynić niewidzialne widzialnym”.

Warto podkreślić, że interakcje, w tym będące przedmiotem tej pracy interakcje triadyczne, stanowią znacznie więcej niż tylko „tu i teraz” relacji. Ich analiza pozwala dotrzeć do tych aspektów doświadczenia uczestników, które wykraczają poza poziom deklaratywnego poznania, wymykają się introspekcji. Pozwala również uchwycić pewne wzorce dynamiki zachowań interakcyjnych, współtworzone z sekundy na sekundę, ale również wytworzone w toku historii wzajemnych kontaktów partnerów. Z tego względu analiza interakcji może przyczyniać się do lepszego zrozumienia tego, jak dziecko i rodzice doświadczają siebie oraz jak doświadczają siebie nawzajem w relacji. Jest to spójne z perspektywą fenomenologiczno-relacyjną, pod warunkiem że w toku analiz nie zredukujemy procesu z natury dynamicznego, opartego na zasadzie ko-konstrukcji (współtworzenia), do cech i kategorii. Większe ryzyko tego typu redukcjonizmu występuje wtedy, gdy analizujemy proces interakcji na stosunkowo ogólnym poziomie, bez uwzględnienia struktury czasowej, a jego sygnałem może być np. użycie w opisie określeń w postaci rzeczowników i przymiotników zamiast czasowników. Próbą zapobiegania tego typu sytuacji może być łączenie makro- i mikroanalizy interakcji, unikanie zbyt szybkich uogólnień i kategoryzacji, wykorzystywanie różnych źródeł danych i uwzględnianie różnych kontekstów. W dalszej części tekstu przedstawiony zostanie przykład zastosowania analizy interakcji w triadzie niemowlę-rodzice, jako próba zilustrowania tezy o znaczeniu tego typu analiz dla lepszego zrozumienia trudności i kompetencji rozwojowych dzieci ze skrajnym wcześniactwem, w tym szczególnym przypadku w odniesieniu do regulacji uwagi.

Przykład: co analiza interakcji w triadzie rodzice-dziecko wnosi do rozumienia regulacji uwagi u niemowląt urodzonych ze skrajnym wcześniactwem na podstawie badań własnych  

Teza o konieczności uwzględnienia interakcji triadycznych dla lepszego zrozumienia rozwoju i funkcjonowania niemowląt urodzonych przedwcześnie zostanie zilustrowana fragmentem analiz przeprowadzonych w ramach większego projektu badawczego (Kmita, 2013). Fragment ten odnosi się do tzw. cyklu uwagi, czyli rytmicznej organizacji czasowej okresów podzielania przez dziecko uwagi wzrokowej z partnerem interakcji na przemian z okresami wycofania się ze wspólnego pola uwagi (Brazelton, Cramer, 1990; Kmita, Majewska, 2013). Należy podkreślić, że tego typu naprzemienne angażowanie się w interakcję i wycofywanie czy odwracanie uwagi może mieć ważną funkcję samoregulacyjną, chroniącą niemowlę przed nad- miernym pobudzeniem i jest ważnym osiągnięciem rozwojowym w pierwszych miesiącach życia³. W tym kontekście wielu autorów zwraca uwagę na znaczenie zdolności opiekuna do dostrojenia się do cyklu uwagi niemowlęcia, co w znacznej mierze sprowadza się do zmniejszania poziomu stymulacji w okresach wycofania się dziecka z kontaktu i zwiększania, gdy dziecko jest dostępne (Beebe, 2006; Stern, 2010). W przypadku niemowląt urodzonych przedwcześnie analiza odwracania uwagi wzrokowej może mieć szczególne znaczenie w świetle badań wskazujących na szczególne trudności w obszarze uwagi społecznej w tej grupie dzieci (Hunnius i in., 2008; De Schuymer i in., 2012; Telford i in., 2016). Jednocześnie wiedza na temat cyklu uwagi pochodzi głównie z analiz interakcji diadycznych i synchronii interakcyjnej dzieci i matek. Pomimo że nawet już trzymiesięczne niemowlęta potrafią uczestniczyć w interakcjach w triadzie z matką i ojcem (Senator, 2005), to zdecydowanie brakuje analiz cyklu uwagi, które uwzględniałyby kontekst triadyczny. W dalszej części posłużę się wynikami analiz interakcji triadycznych 60 niemowląt sześciomiesięcznych⁴ spośród 90 dzieci⁵, które wraz rodzicami uczestniczyły w prospektywnym badaniu podłużnym na temat relacyjnych i biologicznych uwarunkowań samoregulacji (Kmita, 2013). Grupa obejmowała 33 niemowląt urodzonych przedwcześnie, w tym 16 dzieci ze skrajnym wcześniactwem (≤ 28 t.c.) oraz 17 dzieci bardzo i średnio wcześniaczych (< 29, 34 > t.c.), a także 27 niemowląt urodzonych o czasie. Interakcje rejestrowano w ramach autorskiej, częściowo ustrukturyzowanej procedury obserwacyjnej, tzw. Triadycznego i diadycznego koła interakcyjnego (TRIaDIC; Kmita, 2013, 2018; Kmita, Kiepura, Majos, 2014). Do przedstawionych w dalszej części analiz wykorzystano dwa epizody procedury: epizod 1 (E1), w którym rodzice i dziecko uczestniczą przez trzy minuty w aktywności swobodnej w nowym miejscu (pokój zabaw w Ośrodku Terapeutycznym dla Dzieci przy Wydziale Psychologii UW), oraz epizod 2 (E2), w którym do pokoju zabaw wchodzi osoba obca i towarzyszy rodzicom oraz dziecku również przez trzy minuty. Przeprowadzono mikroanalizę zachowań interakcyjnych każdego z partnerów triady w programie OBSERVER XT, z uwzględnieniem takich kategorii behawioralnych, jak uwaga wzrokowa, afekt, zachowania proksemiczne, wokalizacja/mowa itd.

³ Zdaniem Posnera i Rothbart (2007), aktywne przekierowanie uwagi jako strategia samoregulacyjna pojawia się po trzecim miesiącu życia. 

⁴ W przypadku niemowląt urodzonych przedwcześnie był to zawsze wiek korygowany, czyli liczony poprzez odjęcie od wieku życia różnicy między spodziewanym a rzeczywistym terminem porodu. 

⁵ Rodziny uczestniczyły w pięciu spotkaniach, z których pierwsze odbyło się, gdy dzieci były w wieku jednego miesiąca, a ostatnie – 13 miesięcy. Na potrzeby tej pracy wykorzystane zostaną jedynie analizy interakcji zarejestrowanych, gdy dzieci miały 6 miesięcy. Dokładne informacje na temat sposobu doboru i charakterystyki badanej grupy oraz zastosowanych narzędzi badawczych można znaleźć we wspomnianej monografii (Kmita, 2013). W badaniu uczestniczyły trzy równoliczne grupy (po 30 niemowląt w każdej), jednak ze względu na jakość nagrań i zakłócenia procedury badawczej (głównie trudność z pozostaniem dziecka w foteliku) z analiz interakcji w wieku 6 miesięcy wyłączono nagrania 20 dzieci (głównie wcześniaków z obu grup na równi), a następnie jeszcze dodatkowo nagrania 10 dzieci ze względu na wyniki analizy rzetelności kodowania. Całość analiz została opisana w monografii Kmity (2013). 

Uzyskano interesujące różnice międzygrupowe, jeśli chodzi o czas odwracania uwagi przez niemowlęta w epizodzie 1 i 2 (rysunek 1). Większa liczba wcześniaków niż dzieci urodzonych o czasie odwracała uwagę przez przynajmniej taki sam lub nawet dłuższy czas w obecności osoby obcej niż w trakcie poznawania nowego miejsca tylko w towarzystwie obojga rodziców. W przypadku niemowląt urodzonych o czasie znacznie częściej zaobserwować można było zjawisko, które roboczo nazwałam „efektem osoby obcej”. Efekt ten polegał na zmniejszeniu czasu odwracania uwagi w obecności nowej osoby w stosunku do swobodnej aktywności w triadzie dziecko-rodzice. Można było odnieść wrażenie, że w przypadku donoszonych niemowląt obecność osoby obcej działa organizująco na uwagę dziecka, podczas gdy w przypadku niemowląt urodzonych przedwcześnie, a zwłaszcza skrajnie przedwcześnie, efekt jest przeciwny⁶.

⁶ Wyniki analizy wariancji dla pomiarów powtarzanych i z uwzględnieniem trzech grup w zależności od stopnia wcześniactwa wskazują na istotny efekt interakcji zmian w czasie odwracania uwagi w epizodzie 1 i 2 oraz zmiennej GRUPA (F= 7,062, df= 2, p= 0,002, moc obserwowana = 0,916, przy alfa= 0,05). Jednak ze względu na małą liczebność próby oraz niespełnienie warunku normalności rozkładów w trzech analizowanych grupach wynik ten należy traktować z dużą ostrożnością.  

Rysunek 1. „Efekt osoby obcej” – liczba dzieci urodzonych przedwcześnie vs donoszonych, które znacznie mniej odwracały uwagę w epizodzie z udziałem osoby obcej niż w epizodzie z udziałem samych rodziców (OdwUw E2 < E1) w porównaniu z dziećmi, które odwracały uwagę przez taki sam lub dłuższy czas (OdwUw E2 >= E1)

Opisane różnice w zachowaniu niemowląt można interpretować na kilka sposobów. Po pierwsze, sama sytuacja spotkania z obcą osobą, w nowym miejscu, może mieć inne znaczenie dla dzieci o zróżnicowanych doświadczeniach, chociażby w związku z zupełnie innymi potrzebami zdrowotnymi. Dla przykładu, niemowlęta urodzone o czasie, bez czynników ryzyka zaburzeń rozwoju i powikłań zdrowotnych, w porównaniu z wcześniakami mogą mieć znacznie mniej doświadczeń z kontaktów z osobami obcymi w warunkach rożnego typu badań kontrolnych, wizyt lekarskich itp. W efekcie spotkanie z osobą obcą w warunkach opisanej procedury badawczej mogło się wiązać z większą czujnością i niepewnością wcześniaków i wymagać użycia dodatkowych strategii, takich jak np. odwrócenie uwagi. Na korzyść takiej hipotezy przemawiałby również krótszy czas wyrażania radości w epizodzie z osobą obcą w porównaniu z dziećmi donoszonymi (Kmita, 2013).

Po drugie, opisana zależność mogła w istocie wynikać z rozwojowych różnic pomiędzy badanymi grupami dzieci, szczególnie w odniesieniu do procesów przywiązania. Wcześniaki, choć w tym samym wieku korygowanym, co grupa kontrolna, jednak były starsze, biorąc pod uwagę wiek życia. Oznacza to, że miały, szczególnie w grupie ze skrajnym wcześniactwem, około 9-10 miesięcy, co może już oznaczać inną fazę rozwoju przywiązania w porównaniu z dziećmi donoszonymi.

Po trzecie, sytuacja wejścia osoby obcej mogła się wiązać ze zróżnicowanym poziomem pobudzenia u dzieci z poszczególnych grup, wymagającym w różnym stopniu wykorzystania regulacyjnej funkcji odwracania uwagi (Kmita, 2013).

Po czwarte, można również przyjąć hipotezę, że to niemowlęta donoszone były bardziej kompetentne motorycznie i ponosiły mniejsze koszty uwagi kierowanej na obcą osobę w nieznanym miejscu, ponieważ lepiej radziły sobie, np. z utrzymaniem odpowiedniej pozycji ciała (Kmita, 2013). Jest interesujące, że znacznie więcej nagrań wcześniaków wymagało wykluczenia z dalszych analiz właśnie ze względu na fakt, że dzieci te znacznie szybciej niż rówieśnicy z grupy kontrolnej zaczynały sygnalizować dystres związany z koniecznością utrzymania pozycji półsiedzącej w foteliku do badań.

Warto również zwrócić uwagę na to, że analizy jakościowe wskazują na różnice w formach odwracania uwagi pomiędzy dziećmi z trzech analizowanych grup, a szczególnie grupą skrajnych wcześniaków i niemowląt urodzonych o czasie. O ile niemowlęta donoszone w trakcie swobodnej aktywności w triadzie z rodzicami najczęściej odwracały uwagę, rozglądając się po otoczeniu, to w przypadku skrajnych wcześniaków było to najczęściej tzw. nieuważne patrzenie (Kmita, Majewska, 2013). Jeszcze jedna interesująca różnica dotyczyła czasu pozostawania w pozycji wyjściowej przez badane niemowlęta w epizodzie z udziałem osoby obcej, ale 6 miesięcy później, czyli w wieku 12 miesięcy. Dzieci donoszone w ogromnej większości skupiały się całkowicie na osobie obcej, nieruchomiały, przez większość czasu pozostawały w pozycji wyjściowej. A zatem „efekt osoby obcej” był obserwowalny nie tylko na poziomie uwagi, ale i zachowań proksemicznych. Natomiast wcześniaki w znacznie większym stopniu przemieszczały się, zmieniały pozycję, trochę tak jakby przemieszczanie się w przestrzeni miało w tym wieku podobną funkcję jak nieco wcześniej odwracanie uwagi. A zatem można postawić hipotezę, że zwiększony czas odwracania uwagi u niemowląt urodzonych przedwcześnie w wieku 6 miesięcy, a przemieszczania się w wieku 12 miesięcy mógłby wskazywać na odmienne sposoby poznawania osoby obcej przez niemowlęta urodzone przedwcześnie versus o czasie, ewentualnie na różnice w „atrakcyjności” kontaktu z obcym, dla którego konkurencję stanowi poznawanie „świata nieożywionego” (Kmita, 2013).

Na zakończenie odwołam się do obserwacji interakcji w triadzie sześciomiesięcznej Madzi ze skrajnym wcześniactwem. Obserwacja ta jest szczególna pod tym względem, że dziewczynka była jednym z niemowląt, które w toku swobodnej zabawy z rodzicami odznaczały się najdłuższym czasem odwracania uwagi.

Madzia siedzi w pozycji półleżącej, w foteliku samochodowym, a jej rodzice na poduszkach, na podłodze, mama po prawej, a tata po lewej stronie, oboje zwróceni twarzą do córki. Dziewczynka próbuje dźwigać się do siadu, uśmiecha się, patrzy na tatę, a następnie na mamę. Mama zaczyna do niej mówić. W tym samym czasie tata dotyka rączki dziewczynki i wymawia jej imię. Madzia odwraca wzrok w kie- runku znajdującego się po jej lewej stronie lustra. Mama przemawia do niej, zachęcając, by dziewczynka na nią spojrzała. Madzia cały czas patrzy w bok. Tata podąża za wzrokiem dziewczynki, komentuje: „Co tam jest takiego ciekawego?”. Mama próbuje przywołać Madzię, wymawiając jej imię: „Madziu, popatrz na mamę”. Dziewczynka spogląda na tatę.

Wyraźnie widać tu ogromną motywację rodziców, by nawiązać kontakt z dziewczynką. Jednocześnie wyzwanie stanowi dla nich skoordynowanie swoich zachowań w taki sposób, by nie konkurować o uwagę Madzi. W konfrontacji z jednoczesnymi komunikatami mamy i taty dziewczynka odwraca uwagę, co może pełnić funkcję regulacyjną lub też po prostu wiązać się z zaciekawieniem nowym otoczeniem. Bardzo ciekawe jest to, że dziewczynka nawiązuje kontakt wzrokowy z tatą, po tym jak ojciec podąża za kierunkiem jej spojrzenia i komentuje fakt jej zainteresowania otoczeniem. Natomiast nieskuteczne są próby mamy, by przywołać uwagę Madzi, prawdopodobnie dlatego, że mama nie odnosi się do obiektów zainteresowania dziewczynki oraz nie dopasowuje się do jej cyklu uwagi. W tym krótkim fragmencie jak w soczewce skupiają się zarówno mocne, jak i słabsze strony funkcjonowania tej triady. Widać ogromne zaangażowanie obojga rodziców, ale też pewną trudność w synchronizowaniu ich zachowań interakcyjnych kierowanych do córki. Mocną stroną ojca jest umiejętność dopasowania się do cyklu uwagi Madzi, czego już na podstawie tego bardzo krótkiego fragmentu nagrania nie możemy powiedzieć o matce, która w większym stopniu skupia się na próbach pokazania kompetencji dziewczynki w nawiązywaniu interakcji twarzą w twarz, przez co jest bardziej dyrektywna, a tym samym w mniejszym stopniu podąża za obiektami zainteresowania córki. Już jednak kilka chwil później również mama wycofuje się z prób przekierowania uwagi dziewczynki na siebie i podąża za jej wzrokiem, dzięki czemu odkrywa, że „odwracanie uwagi” może wcale nie jest „ucieczką od kontaktu”, ale pełnym zaciekawienia rozglądaniem się w poszukiwaniu interesujących obiektów, jak lustro czy miś. A zatem dzięki temu, że możemy obserwować Madzię w interakcji z mamą i tatą równocześnie, a przy tym uwzględniamy cała dynamikę wymiany interakcyjnej w czasie, łatwiej jest zaobserwować, że znaczny czas odwracania uwagi nie wynika w tym przypadku z trudności w nawiązywaniu kontaktu wzrokowego, ale jest efektem regulacyjnej kompetencji dziewczynki oraz zaciekawienia otoczeniem. Bardzo interesujące jest zachowanie dziewczynki w kolejnym epizodzie, gdy wchodzi osoba obca. Madzia przez większość czasu (aż 64%) przygląda się nieznajomej pani, patrzy również na mamę, tatę i przedmioty, prawie wcale nie wycofuje uwagi, raczej przekierowuje ją na kolejne obiekty zainteresowania lub szuka kontaktu wzrokowego z obecnymi osobami. Warto podkreślić, że zachowanie Madzi jest bardziej podobne do zachowania dzieci z grupy kontrolnej niż niemowląt urodzonych skrajnie przedwcześnie. Być może pewne znaczenie mają tu brak powikłań zdrowotnych związanych z wcześniactwem, a także stosunkowo duże kompetencje rozwojowe dziewczynki, w tym w rozwoju ruchowym. Przykład Madzi pokazuje, jak łatwo jest nietrafnie ocenić kompetencje dziecka i rodziców, jeśli zaufamy pierwszemu wrażeniu, pozostaniemy wyłącznie na poziomie makroanalizy, zrezygnujemy z pogłębionych prób zrozumienia dynamicznych zależności pomiędzy interakcyjnymi zachowaniami partnerów. Pierwsze wrażenie to w tym przypadku mające trudności z utrzymaniem uwag społecznej dziecko oraz intruzywni rodzice, zwłaszcza matka. Dopiero mikroanaliza tego na- grania, w zwolnionym tempie, z wielokrotnym obejrzeniem tego, co dzieje się z sekundy na sekundę i uwzględnieniem całego kontekstu interakcyjnego, pozwala dostrzec interakcyjne kompetencje zarówno dziecka, jak i obojga rodziców.

Implikacje dla praktyki klinicznej

Analiza interakcji dzieci urodzonych przedwcześnie z rodzicami, zwłaszcza prowadzona z perspektywy fenomenologiczno-relacyjnej, może niezwykle wzbogacić praktykę kliniczną psychologów dziecięcych. Jest to tym bardziej ważne, że są to dzieci szczególnie zagrożone zaburzeniami uwagi oraz zaburzeniami ze spektrum autyzmu lub przypominającymi autyzm (Johnson, Marlow, 2011; Dudova i in., 2014; Happe, Frith, 2014; Williamson, Jakobson, 2014; Gray i in., 2015; Telford i in., 2016). Tymczasem większość dostępnych psychologom – praktykom konstruktów czy wymiarów, ukierunkowujących proces diagnozy i terapii, jedynie w nie- wielkim stopniu uwzględnia dynamikę interakcji lub opiera się na kategoriach odnoszących się do zachowania jednego z partnerów w diadzie. Z tego powodu za niezwykle istotne można uznać włączenie do procesu diagnozy i oceny rozwojowej wcześniaków analizy interakcji w triadzie matka-ojciec-niemowlę, a także diagnosta-rodzic-niemowlę. Pozwoli to na lepsze zrozumienie zarówno trudności, jak i mocnych stron funkcjonowania dziecka oraz jego rodziny. Uwzględnienie całej złożoności procesów interakcyjnych pozwoli, np. łatwiej różnicować pomiędzy jakościowymi trudnościami w nawiązywaniu kontaktów społecznych a trudnościami z regulacją pobudzenia i uwagi, przy znacznej motywacji społecznej.

Kolejną korzyścią wykorzystania analizy interakcji triadycznych w praktyce klinicznej jest uzyskanie lepszych przesłanek co do podjęcia (lub nie) działań profilaktycznych i terapeutycznych. Analiza synchronii interakcyjnej w triadzie daje bowiem wgląd w procesy leżące u źródeł wspierania rozwoju dziecka, a ponadto stwarza możliwości bezpośredniego sprawdzania użyteczności i przebiegu podjętych działań. Towarzyszenie rodzicom w odkrywaniu znaczenia zachowania dziecka, w tym cyklu uwagi, wspieranie procesu wzajemnego dostrajania się partnerów interakcji to stosunkowo proste i niekosztowne środki stwarzania niemowlętom warunków do rozwoju. Działania takie mają szczególne znaczenie w przypadku dzieci ze skrajnym wcześniactwem ze względu na opisane wcześniej czynniki ryzyka zaburzeń rozwoju i wyzwania dla relacji rodzice-dziecko.

Literatura cytowana

Aftyka, A., Rybojad, B., Rozalska-Walaszek, I., Rzoñca, P., Humeniuk, E. (2014). Post-traumatic stress disorder in parents of children hospitalized in the neonatal intensive care unit (NICU): medical and demographic risk factors. Psychiatria Danubina, 26 (4), 347-352.

Baldoni, F., Facondini, E., Romeo, N., Minghetti, M., Cena, L., Landini, A., Crittenden, P. (2011). Attachment forerunners, dyadic sensitivity and development of the child in families with a preterm born baby. 6th European AEPEA Congress on Psychopathology in Childhood and Adolescence (Bologna, 5-7 V 2011), 422-430.

Beebe, B. (2006). Co-constructing mother-infant distress in face-to-face interactions: Contributions of microanalysis. Infant Observation, 9 (2), 151-164.

Belsky, J., Pluess, M. (2009). Beyond diathesis-stress: Differential Susceptibility to Environmental Influences. Psychological Bulletin, 135, 885-908.

Bieleninik, Ł., Koss, J., Bidzan, M. (2016). Rozwój psychoruchowy jedynaków i bliźniąt przedwcześnie urodzonych. Polskie Forum Psychologiczne, 21 (2), 272-289.

Brazelton, T.B., Cramer, B.G. (1990). The Earliest Relationship. Parents, Infants, and the Drama of Early Attachment. Boston, MA: DaCapo Press.

Coppola, G., Cassiba, R., Costantini, A. (2007). What can make the difference? Premature birth and maternal sensitivity at 3 months of age: The role of attachment organization, traumatic reaction and baby’s medical risk. Infant Behavior and De- velopment, 30, 679-684.

De Schuymer, L., De Groote, I., Desoete, A., Roeyers, H. (2012). Gaze aversion during social interaction in preterm infants: a function of attention skills? Infant Behavior & Development, 35 (1), 129-139.

Dudova, I., Kasparova, M., Markova, D., Zemankova, J., Beranova, S., Urbanek, T., Hrdlicka, M. (2014). Screening for autism in preterm children with extremely and very low birth weight. Neuropsychiatric Disease and Treatment, 10, 277-282.

Feldman, R. (2012). Bio-behavioral synchrony: A model for integrating biological and microsocial behavioural processes in the study of parenting. Parenting: Science and Practice, 12 (2-3), 154-164, doi: 10.1080/15295192.2012.683342

Fivaz-Depeursinge, E., Corboz-Warnery, A. (1999). The primary triangle. A developmental systems view of mothers, fathers and infants. New York: Basic Books.

Gray, P.H., Edwards, D.M., O’Callaghan, M.J., Gibbons, K. (2015). Screening for autism spectrum disorder in very preterm infants during early childhood.Early Human Development, 91, 271-276.

Greenberg, M.T., Crnic, K.A. (1988). Longitudinal predictors of developmental status and social interaction in premature and full-term infants at age two. Child Development, 59 (3), 554, doi: 10.1111/1467-8624.ep8588500

Gueron-Sela, N., Atzaba-Poria, N., Meiri, G., Marks, K. (2015). The caregiving environment and developmental outcomes of preterm infants: diathesis stress or differential susceptibility effects? Child Development, 86 (4), 1014-1030.

Happe, F., Frith, U. (2014). Annual research review: Towards a developmental neuroscience of atypical social cognition. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 55 (6), 553-577.

Hedenbro, M., Liden, A. (2002). CPICS: Child and Parent’s Interaction Coding System in Dyads and Triads. Acta Paediatrica, Supplement 91 (440), 1-19.

Hunnius, S., Geuze, R.H., Zweens, M.J., Bos, A.F. (2008). Effects of preterm experience on the developing visual system: A longitudinal study of shifts of attention and gaze in early infancy. Developmental Neuropsychology, 33 (4), 521-535, doi: 10.1080/ 87565640802101508

Hynan, M., Mounts, K., Vanderbilt, D. (2013). Screening parents of high-risk infants for emotional distress: rationale and recommendations. Journal of Perinatology, 33 (10), 748-753.

Ingelfinger, J.R. (2007). Prematurity and the legacy of intrauterine stress. New England Journal of Medicine, 356, 2093-2095, doi: 10.1056/NEJMe078071

Johnson, S., Marlow, N. (2011). Preterm birth and childhood psychiatric disorders. Pediatric Research, 69 (5), 11R-18R.

Kmita, G. (2005). Participant structure and structure of participation in a clinical context. W: B. Bokus (red.), Studies in the Psychology of Child Language(s. 409-421), Warszawa: Wydawnictwo MATRIX.

Kmita, G. (2013). Od zaciekawienia do zaangażowania. O rozwoju samoregulacji w interakcjach z rodzicami niemowląt urodzonych skrajnie wcześnie, przedwcześnie i o czasie, Warszawa: Wydawnictwa Uniwersytetu Warszawskiego.

Kmita, G. (2018). Co analiza relacji w triadzie matka – ojciec – dziecko wnosi do rozumienia problemów dzieci zagrożonych zaburzeniami rozwoju i ich rodziców? W: M. Święcicka (red.), W relacji. Studia z psychologii klinicznej dziecka. 30 lat później. Warszawa: Wydawnictwo Paradygmat.

Kmita, G., Kiepura, E. (2009). From interactive regulation to the development of self regulatory processes in pre-term infants: A preliminary report. Ab Initio International, Spring 2009, 1-16, http://www.brazelton-institute.com/abinitio2009spring/ art2.html

Kmita, G., Kiepura, E., Majos, A. (2014). Paternal involvement and attention sharing in interactions of premature and full-term infants with fathers: a brief report, Psychology of Language and Communication, 18 (3),190-203.

Kmita, G., Majewska, M. (2013). Regulacja interakcyjna w diadach matka – niemowlę urodzone przedwcześnie. W: G. Kmita (red.), Dziecko urodzone przedwcześnie i jego rodzice. Wybrane zagadnienia psychologiczne(s. 105-124). Warszawa: Wydawnictwo Paradygmat.

Kochanska, G., Aksan, N., Prisco, T.R., Adams, E.A. (2008). Mother – child and father – child mutually responsive orientation in the first 2 years and children’s outcomes at preschool age: Mechanisms of influence. Child Development, 79 (1), 30-44. Kvale, S. (2004). InterViews. Wprowadzenie do jakościowego wywiadu badawczego. Białystok: Trans Humana.

March of Dimes, PMNCH, Save the Children, WHO. (2012). Born Too Soon: The Global Action Report on Preterm Birth. C.P. Howson, M.V. Kinney, J.E. Lawn (red.). Geneva: World Health Organization.

Posner, M.I., Rothbart, M.K. (2007). Research on attention networks as a model for the integration of psychological science. Annual Review of Psychology, 58,1-23.

Senator, D. (2005). Wzajemna ciekawość siebie i doświadczanie radości we wspólnym kontakcie 3-miesięcznego dziecka, mamy i taty. W: M. Święcicka, M. Zalewska (red.), Problematyka kontaktu w diagnozie i terapii dzieci (s. 17-26). Warszawa: Wydawnictwo EMU.

Shugar, G.W., Kmita, G. (1990). The Pragmatics of Collaboration: Participant Structure and the Structures of Participation. W: G. Conti-Ramsden, C.E. Snow (red.), Children’s Language(t. 7, s. 273-304). Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates, Inc., Publishers.

Stern, D.N. (2010). Forms of Vitality. Exploring Dynamic Experience in Psychology, the Arts, Psychotherapy, and Development. Oxford-New York: Oxford University Press.

Telford, E.J., Fletcher-Watson, S., Gillespie-Smith,K., Pataky, R., Sparrow, S., Murray, J.C., O’Hare, A., Boardman, J.P. (2016). Preterm birth is associated with atypical social orienting in infancy detected using eye tracking. Journal of Child Psychology and Psychiatry, doi: 10.1111/jcpp.12546

Van de Weijer-Bergsma, E. (2009). Developmental Trajectories of Attention and Executive Functioning in Infants Born Preterm: The Influence of Perinatal Risk Factors and Maternal Interactive Styles. Praca doktorska, Universiteit Utrecht. Uzyskano z: http:// igitur-archive.library.uu.nl/dissertations/2009-0624-200531/weijer.pdf

Williamson, K.E., Jakobson, L.S. (2014). Social perception in children born at very low birthweight and its relationship with social/behavioral outcomes.Journal of Child Psychology and Psychiatry, 55 (9), 990-998.